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DRG、DIP一波未平，APG一波又起...
日前，浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知（以下简称通知）。通知一经发布，在医疗界引起了不小的关注，不少业内人士表示：DRG、DIP还没弄清楚，现在又来了APG...
据通知了解，浙江省医保支付改革三年行动计划在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG）支付方式改革，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
DRG付费改革不用多说，即按疾病诊断相关分组付费，通过打包收费的形式，将药品和耗材内化成医院的运营成本，最终实现收付费的闭环，倒逼医院降成本，控耗材。
那“APG”又是什么？对行业有什么影响？
医保精准控费再升级
据浙江省医保局介绍，2022年要全面总结全省门诊支付方式改革试点经验，根据临床过程、医疗资源消耗等因素，将门诊就诊具体分为手术操作、诊断和辅助3大类，并形成全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案。
到2023年，全面实行区域总额预算，强化激励约束机制，开始执行门诊按人头包干结合APG付费。2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作。
简单来说，“APG”与“DRG”有点类似，根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、一般诊疗费、高值耗材、国家谈判药等因素，将门诊服务或项目按APC分组进行分类，并为每个分组支付固定的费用。
同样条件下，如果医院提供医疗服务或项目的成本越低，其从医保支付中获取的结余就越多。不再考虑提供这些服务或项目的成本，这对医院的成本控制提出了更高的要求。
假设根据参保人全年门诊统筹额度（按人头包干）或门诊病种支付标准是500元，药费和检查检验医保支出按项目计算是400元，100元是可以“结余留用”的。同理，门诊检查检测加服务、药品等总支出是700元，那原则上医院就亏损了200元。
因此，为了避免亏损、进而争取结余，医院就会减少药品和检验检查的支出，最大程度降低成本。
这也就意味着，不仅仅是住院病例，医保将从门诊开始精准控制院内药品、耗材使用，这对于某些价格相对较高的药品、高值耗材而言，如非必须将彻底被打入“冷宫”...
连接全国统一医保信息平台影响所有械企
常言道，全国医保支付方式改革看浙江，而浙江医保支付改革典范在金华。
早在2020年，金华就在全省首创医保门诊“APG点数法”支付方式改革，通过利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。
以门诊手术为主（含麻醉、药品等）的病例分入手术操作APG，其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，均纳入到辅助服务APG。
据年初最新消息了解，金华全市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元，成效斐然。
因此，本次浙江省医保局发布的通知表示，其将直接依托全国统一的医保信息平台和国家医保局制定的DRG相关信息系统标准、DRG功能模块，搭建全省综合付费数字平台，建立门诊和住院两大数字支付应用，实现囊括门诊和住院的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，并做好与国家、省平台的对接、传输、使用和安全保障等工作，为高质量完成全省医保支付方式改革提供高效支撑。
2022年底前，省平台上线运行。2023年底前，各统筹地区要结合本地实际，设置DRG支付功能模块的规则、参数。2024年底前，各统筹地区完成门诊支付功能模块的规则、参数设置。
毫无疑问，APG付费对门诊相关的药品、检验检查必然会产生重大影响，在浙江省的推进之下，这种门诊按人头结合APG支付方式，大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版，并在不远的将来全国遍地开花。
显然，这不仅仅是浙江的一次尝试与变革，随着全国医保支付方式改革的不断进行，改革后医保的目标也不仅仅只是在于耗材控费，更多的关注点正在逐步转变为结余留用方面。
医院实现“降本增效”的同时，院内经营模式势必会发生很大的转变。对于医院来说，制定最“经济适用”的治疗模式的同时，严格控制耗占比、检查和手术占比都将会成为此后的侧重点。
相应的，对于医疗器械经销商而言，医院经营模式的转变也就意味着耗材营销模式也将迎来很大的转变。医保倒逼医院降低成本的同时，势必会推动医院对经销商进行新一轮严格的筛选，加速行业洗牌。
附原文：
各市医疗保障局：
根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》精神，进一步推进我省医保支付方式改革，加快建立管用高效闭环的医保支付机制，省局制定了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》。现印发给你们，请认真组织实施。
浙江省医疗保障局
2022年3月29日
浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，结合浙江省支付方式改革实际，制定本行动计划。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，采用“两条腿”走路，从2022年到2024年，分期推进门诊支付方式改革，迭代升级住院DRG支付方式改革。2022年底，完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设，继续推进浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录修订工作；2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组（以下简称：APG）支付方式改革；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。
二、工作任务
聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、螺旋式推进改革工作，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。
（一）抓扩面：实现四个全面覆盖。
在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
2022年全面总结我省门诊支付方式改革试点经验，根据临床过程、医疗资源消耗等因素，将门诊就诊具体分为手术操作、诊断和辅助3大类，并形成全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案。2023年全面实行区域总额预算，强化激励约束机制，开始执行门诊按人头包干结合APG付费。2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作。
（二）建机制：建立完善四个工作机制。
各设区市在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。
1.完善核心要素管理与调整机制。突出病组、点数和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制。DRG支付改革以国家分组为基础，结合本地实际，重点优化“一老一小一特殊”相关分组，迭代升级ZJ-DRG版本，使之更加贴近临床需求。加强病组点数管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正。加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，持续扩大同病同价病组，引导常见病、慢性病、多发病留在基层就诊，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效；完善中医激励政策，根据中医药服务特点，建立以中治率、帖均费用为核心指标的考核激励机制和中医优势病种按疗效价值付费机制，扶持中医药发展；完善医疗新技术激励政策，建立新技术遴选和退出机制，合理设置差异系数，鼓励应用新技术，推动医学高峰建设。
2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照国家医疗保障经办管理规程要求，构建“国家-省-市”多层次监测机制，建立管用高效的监测体系。
3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各设区市医保部门要建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病组、点数和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
4.建立相关改革的协同推进机制。各设区市医保部门要相应完善区域总额预算管理机制；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；继续探索中医药按病种、按疗效支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；推动检查检验结果互认共享，减少不必要重复检查检验；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应；同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。
（三）打基础：加强四项基础建设。
1.加强专业能力建设。建立浙江省医保DRG、APG支付方式改革专家库，组织开发系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训。各设区市医保部门每年要对所有定点医疗机构轮训一遍。
2.加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台和国家医保局制定的DRG相关信息系统标准、DRG功能模块，搭建全省综合付费数字平台，建立门诊和住院两大数字支付应用，实现囊括门诊和住院的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，并做好与国家、省平台的对接、传输、使用和安全保障等工作，为高质量完成全省医保支付方式改革提供高效支撑。2022年底前省平台上线运行，2023年底前，各统筹地区要结合本地实际，设置DRG支付功能模块的规则、参数。2024年底前，各统筹地区完成门诊支付功能模块的规则、参数设置。
3.加强标准规范建设。按照国家医保局统一要求，完善本省域范围内技术标准和经办流程规范。强化协议管理，在协议中明确DRG、APG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求。开展绩效评价考核，重点检查分解住院、高低套病组等违规行为，同时高度重视和防范支付后新出现的医疗服务不足问题。强化年度评价结果运用，实行奖优罚劣。
4.加强示范点建设。省级医保部门加强对本省国家示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。
（四）推协同：推进医疗机构协同改革。
要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。
1.编码管理到位。利用智慧医保系统确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等编码的落地应用，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。
2.信息传输到位。各统筹地区要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，落实付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
3.病案质控到位。各设区市医保部门可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。
4.医院内部运营管理机制转变到位。各统筹地区要充分发挥DRG、APG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
三、工作要求
医保支付方式改革是医保领域基础性改革，对促进医疗服务市场健康发展具有重要牵引作用，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是医保助力我省建设高质量发展建设共同富裕示范区的题中应有之义。全省各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，全面推进支付方式改革工作。
（一）统一思想认识，加强组织领导。全省各级医保部门要进一步提高认识，充分把握全面推进医保支付方式改革的必要性、紧迫性和责任感，充分认识支付改革数字化和实现改革闭环工作的重大意义，确保思想到位、措施到位、行动到位。各级医保部门要形成“主要领导亲自抓、分管领导靠前抓、业务部门协同抓”的良好工作格局，强化系统思维，加强改革协同、规划布局和科学调度，要切实履行主体责任，按三年行动计划要求，落实全面深化支付方式改革具体行动计划。
（二）创新工作方法，完善工作机制。各设区市医保局要制定实施细则，明确目标任务、进度安排、质量要求，推进门诊支付改革标准化建设。经办机构要制定经办管理规程和完善定点医疗机构协议，认真组织改革任务落地实施，其中省级经办机构要切实落实责任，做好省本级改革任务实施，同时加强地市级经办机构业务指导。相关业务部门和单位要做好改革协同，确保全省按时高质量完成改革任务。
（三）加强宣传引导，营造良好环境。要积极争取地方党委、政府支持，加强部门沟通协调，采取多种形式做好政策宣传解读和舆论引导工作，形成广泛的社会共识，创造良好、宽松的改革环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。
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