“互联网+医疗” 这个风口吹了好久,终于有了新变化。
自中共中央、国务院于2016年10月25日印发了《健康中国2030战略》以来,大健康产业混改的制度驱动力已经开始凸显,2019年政府工作报告明确提出改造提升远程医疗网络;国家卫生健康委员会和工信部也正在紧密合作推动5G在医疗健康领域的应用。
政策驱动的宏观背景是全社会现实的医疗需求:医疗资源供需不平衡、人口老龄化、慢性病激增等等,回到改革上都是牵涉多方利益格局的复杂问题,制度上牵一发而动全身,波及面太广,不如通过技术切入先从人口相对较少的地区做试点,2015年发改委《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》为相关工作的实践开了路。
技术最终是为了服务患者,现行的“互联网+医疗”产业链中,简单归结起来,重点在“就医”和“拿药”两个方面,互联网行业最先切入的也是送药上门的“药品电商”这一细分场景。
那么对于如此新兴的一个热点,如何对其发展状况从统计数据以外新的视角对其做一个评估?
在1995年,格兰特发布了“热点技术周期成熟曲线”,将一项技术的预期与成熟阶段进行了五个周期的划分。
第一阶段(Innovation trigger):社会与资本对技术所呈现的前景高度兴奋期待;
第二阶段(Peak of inflation expectation):对技术的期望膨胀至顶峰后开始逐步下降,各界都回归理性;
第三阶段(Trough of Dissillusionment):越过低谷期;
第四阶段(Slope of enlightenment):技术可用性真正逐渐进入成熟期;
第五阶段(Platau of Productivity):进入生产力平原,开始在市场得到有效全面的应用;
“互联网+医疗”,这一个启动已经将近十年的赛道,当我们集中在“送药上门”这个场景的时候,不禁想知道它已经发展到“格兰特曲线”的哪一步了?
一、送药上门,电子处方流转成关键
自从2018年年初《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》出台以来,随着国家政策导向医药分家、处方外流等政策引导,零售药店市场份额已经开始逐步提高,长期来看患者在医院外购药将逐步成为主流,患者对药品在线零售也有非常强的需求。
据米内网统计数据显示,2019年全国药品零售市场规模破1．7万亿,其中公立医疗终端(市县级公立医院)占比为67．4%,零售药店终端占比2．9%。
在“智能相对论”看来,送药上门首先要解决的问题是处方类药品的售卖问题,早期的线下、线上药店,对于处方类药品的管理处于相对混乱的状态。国家《关于开展药品零售企业执业药师“挂证”行为整治工作的通知》出台后,又让有需求的患者在社会药房购买处方药变得比较困难。包括已经上市的111集团在内的头部医药电商在亏损中摸着石头过河,处方药没有开放是主要问题。
针对处方药的购买业界的解决方式是推广电子处方,一般有三种形式,患者在医院就医后处方流转就近拿药或同城配送,或者通过信息共享平台进行处方流转后在第三方药房拿药或者配送,最后则是患者在药店通过互联网医院远程问诊开具电子处方后拿药三种情况。
在医院就医后的处方流转,目前大多依赖于医院药房托管的形式,处方定向流转至与医院有合作但是自负盈亏的药房,医院的目的是解决部分医院开不出特定药品,或者医院药房压力过大的情况。不过这类药房往往存在无法报销或药价昂贵的问题,而且强烈的定向性,不能将其等同于医院处方完全对接社会药房的自由处方流转,大多是医院自行与药房通过第三方技术支持来达成。
通过信息共享平台作为载体实现的处方流转,其模式一般是医生开具电子处方后,处方进入平台上,患者购药时,商家则通过支付部分费用的方式调用处方,然后向患者提供药品。这就要求信息平台要有权威性,由政府或者权威机构进行背书,京东健康在山东淄博的“处方流转信息平台”属于此种模式。
最后一种方式是摆脱医院的物理空间,以远程诊疗的方式获得电子处方。远程诊疗服务的提供方可以是公立医院,也可以是药店或者大电商自建的生态体系,后者通过自建医院或者收购医院的医疗资源,实现提供处方和药品的远程诊疗服务。这种手段指向的是医疗资源非公立化的路径。
以上几种手段,归根结底是以谁为主体所可能产生的不同形态。
针对此问题腾讯旗下的微信智慧医院给出的解决方案是以平台性服务打通医院和药房。
由于微信具有实名制和覆盖用户广的优势,在支付、用户认受和信息安全保障方面的优势比较大。
在处方流转方面则微信智慧医院采取了区块链的解决手段实现处方共享,医院在诊疗环节完成后,如果患者用处方在第三方进行购药,上链的处方在流转后可以实现对处方以及处方使用人进行整体追溯、监控,当前已经在柳州工人医院进行“处方院外流转”的运行试点。
从现有的电子处方流转格局来看,并没有哪一种成为主流,即使在现行药品零差价的制度条件下,医院现行的药品购销模式依然存有利益附加值,这也意味着要医院主动的加入到处方流转的改革中是有困难的。
医院不放,电子处方的流转就难以完全实现,改变现有药品售卖格局就无从谈起,究其原因在于我国优质医疗资源集中在三级以及二级医院中。
以公立医院为主体的处方流转利益分配方式无法探索明确,那么自建医院的模式很大程度上相当于在发展社会医疗资源,是最有可能突围的一条路径。
二、远程诊疗:绕不开公立医疗资源
远程诊疗的产生的直接效果在于降低公立医院的负担,同时减少患者投入的时间成本,优化医患关系。
一般来说,业界公认的远程诊疗有以下四个阶段:
远程诊疗的第一阶段:信息性服务,病历入库,数据上云；
远程诊疗的第二阶段:咨询性服务,由医师或者咨询师为患者提供咨询和建议性服务,不开具处方,也不对患者的疾病治疗承担直接责任；
远程诊疗的第三阶段:诊疗型服务,在线诊疗为患者开具电子处方；
远程诊疗的终极阶段:智能可穿戴设备+远程诊疗+健康管理+药品配送+患者数据收集的医疗研究,彻底的医疗智能化；
远程诊疗也存在两种形式,一种是网络医院，就是以公立医院为主体进行联网,患者在药房或者基层医疗机构就可以享受优质医疗资源。
一种是独立于现有医院体系的互联网医院，也就是上文说到的自建医院。在互联网医院方面已经有微问诊、微医、易复诊等服务商提供互联网医院的远程问诊服务。
现有的远程医院实践上多以网络医院为主,服务质量也是差强人意。
当前远程诊疗整体服务状况大多停留在第二阶段的咨询服务方面,一方面由于在线服务诊疗费用偏低对于医生激励程度并不高,另外相关的任务多为医院为年轻医生分配的硬性任务,所以上线率并不高。
另一个问题是当前我国执业医师、药师人力资源总体上处于稀缺性阶段,线下的医疗工作压力极大,医师参与热情必然有限。
国家卫健委教科司副司长张彩虹在采访中提到,截至2018年底,我国临床执业医师数共计360万人,另有乡村医生90余万人。中国每千人医师数是2．4人,2020年目标是2．5人,2030年目标是3人;德国的平均数是4．98,经合组织(OECD)的平均数是3．99。
那么在医疗资源不足的情况下,远程诊疗能否创新?
如果说腾讯智慧医院强调TO B的服务,2018年4月上线的京东互联网医院则更面向C的闭环体验,以自建的体系收割用户群。
早在2017年京东就与宁夏银川市达成了合作,在银川设立京东互联网医院全国总部,已经可以实现线上问诊、开具处方、药品配送的一体化流程,这得益于京东物流在2017年8月公布的医药物流解决方案,“京东物流医药云仓战略”。
在选择合作主体方面,京东健康从医院和医生同时合作。
据报道自京东银川互联网医院总部运营以来,京东互联网医院有超3万来自全国32省市自治区327市的医生,其中62%来自三甲医院,80%是主治及以上级别。
2018年,时任京东云负责人的刘子豪在一场发布会称“京东云的医疗健康战略:“京东云不是医疗专家,是‘水电煤’,是做基础设施的”,表明京东云面向各端提供平台性服务的定位。
不论如何,远程医疗似乎绕不开现有的公立医疗资源。
2018年全国共有医院3．2万家,在在2019北京国际远程医学高峰论坛上,国家卫健委统计信息中心主任张学高介绍,目前我国互联网+医疗健康政策体系已基本建立,到今年10月份全国已有269家互联网医院,11月又有121家新加入的医院。
互联网医院和现有医院的比例为1．2:100,加入联网医院的互联网医院的数量和现实需求的数量还有较大的差距。
归根结底,远程诊疗可以减轻公立医院负担、优化医患关系是各界共识,但是问题在于公立医院是否愿意将“门诊售药”这一负担减掉,如果我们报以最乐观的估计——未来医疗资源会逐步充实,但通过远程诊疗+处方流转的方式彻底实现医药分离普惠患者,仍然有很长的政策建设过程。
结语、从政策角度重新审视“格兰特曲线”
当前的医药电商、远程医疗等“互联网+医疗”的分场景的发展,面临的利益阻隔很多,还需要大量的试点验证和政策推动。
举个例子,2017年5月9日,国家卫生和计划生育委员会办公厅发放的《关于征求互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿),第二章第7条明确互联网诊疗活动准入规定:互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。
该政策某种程度上将互联网诊疗钉死在公立医院辅助性角色的柱子上。
国家在公立医院的改革上慎之又慎,即使现有的试点工作,也没有在人口集中的大型城市中展开,多是云南、柳州等三线城市。
现有厂商布局的取向,京东在药品零售和线上诊疗方面走通过自建路线试图为C端用户提升体验,腾讯医疗则关注B端服务的覆盖。但是不论哪一端,绕不开公立医院是毫无疑问的。
在国内的市场环境中,尤其是医药这种敏感领域,单纯用格兰特曲线的期望和时间两个维度实际上不太适用,稍作修改如下:
未来的“互联网+医疗”的还要经过“试探性政策巅峰期”,然后进入到“关键性政策出台期”,在进入“调整期”后,才可能逐步进入稳定的“生产性平原(Platau of Productivity)”。
不论如何,在各家的尝试未能出现显著的效果引发决定性政策出台之前,智能相对论认为“互联网+医疗”当前所处的状态还处于“试探性政策的巅峰期”坡度一半的位置。
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