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互联网医疗三医联动定锤 医保总局彰显领航气象


2020上海医疗器械展览会为你解读:



获取政策红利是企业发展的必由之路,三医联动中医疗众筹了“医患”、医药众筹了“药”、医保众筹了“支付”,如今三医联动政策定锤,互联网医疗如何在互联网+众筹+共享的大势中新生?

2019年8月国务院办公厅先后印发《关于促进平台经济规范健康发展的指导意见》(国办发〔2019〕38号)、《关于加快发展流通促进商业消费的意见》(国办发〔2019〕42号)两个文件,进一步强化“放管服”,推进产业升级转型,促进网络强国。

2019年8月30日国家医保总局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号),放开了互联网医疗医保红利的政策入口,至此,互联网医疗三医联动均有政策定锤,为徘徊在实体医疗领域外,盈利模式不清晰、滞碍多多的互联网医疗注入了发展的动力。

一、互联网+医疗健康“三医联动”全放开,前景喜人

自2015年7月国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发〔2015〕40号),2016年4月《关于深入实施“互联网+流通”行动计划的意见》(国办发〔2016〕24号),我国全面进入互联网+高速发展的新征程,涌现了一大批互联网+代表企业,如阿里、天猫、淘宝、京东、网易、滴滴、壹药网等,取得了举世瞩目的经济效益和社会效益。

在事关民众健康、百姓性命的互联网+医疗健康领域,也涌现了一批精英企业,如微医、平安、好大夫、春雨、丁香等知名公司。但相较非医疗行业的互联网+迅猛卓有成效的发展,互联网+医疗健康领域的发展一直是坎坷多多,需要突破的制度壁垒也更多。

1、2018年4月《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号),进一步推进互联网+医疗健康行业发展。2018年9月卫健委发布《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》(国卫医发〔2018〕25号),互联网+医疗健康行业终于有了纲领性的指导规范。互联网+医疗健康三医联动中医疗准入政策落锤了。

2、自2005年药监总局发布《互联网药品交易服务审批暂行规定》,互联网+药品正式走向网络交易。但处方药网上交易的政策一直悬而未决,收收放放几经波动。阿里健康、天猫医药馆;京东医药商城的第三方药品交易平台;微医互联网医院药诊店及健康商城等企业一直在推进网售处方药的合法化合规化。2017年11月国家药监总局修订了《互联网药品信息服务管理办法》,指明了药品信息发布的规则,但仍强调信息服务平台不能直接撮合交易;直至2019年8月全国人大修订了《中华人民共和国药品管理法》,从立法的基础上允许了网络处方药的合法销售行为。互联网+医疗健康三医联动中处方药准入政策落锤了。

3、医保支付一直是双定审批原则(定点机构、定点药店),互联网医疗和互联网医院作为新的服务方式和新型医疗机构一直没有明确的医保支付政策覆盖。虽然部分省市发布了互联网诊疗服务项目和定价规定,但仅限公立医院,普及率非常低,自费诊疗依旧是互联网用户看病贵的痛点。

没有长久的费用支付保障,企业发展如无缘之水,曾有人开玩笑说“互联网+其他行业是风口,+医疗健康行业是风洞”,“风投基金和民众自费购买,是不能支持互联网+医疗健康行业长久发展的”。2019年8月国家医疗保障局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号),明确了医保支付原则。互联网+医疗健康三医联动中医保支付准入政策落锤了。

尽管互联网+医疗健康三医联动政策的规范度、普及度还有待优化,但作为一个新兴的行业,国家对行业的政策扶持已经清晰可见,政策利好也已经脉络清晰,企业发展的闭环也已可圈可点。互联网+医疗健康创业者不用再为投融资拼命,不用再为创造模式不断试错,只要认真理解政策,脚踏实地落实政策,企业提供的互联网+医疗健康质量好、服务好,效率高、企业也一定会获得医保红利,长久发展。

二、医保总局领航三医联动,立足市场和顶层设计,重铸科学支付规范支付标准化支付。

1、自医保总局挂牌,2019年1月1日国务院办公厅颁布《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》(国办发〔2019〕2号),启动国标下“4+7”32药品集采城市试点。2019年3月国家医疗保障局印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》(医保发〔2019〕18号)颁布了药品集采下的医保配套支持政策。至2019年9月1日上海阳光医药采购网正式公告《联盟地区药品集中采购文件》发布,启动省标下“25省”25药品集采。由试点到扩围,政策红利发酵期明显提前,进一步彰显了“药品一致性评价”这一质量经济学原理和“带量采购,以量换价”这一市场经济学原理对药品流通行业的重大影响,也表达了医保总局领航三医联动,立足市场,科学控费的能力。

2、2109年2月,国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号),细化了医保基金监管的重点,表达了“管好钱、用好钱、高态势打击不合理支付”的监管决心。

3、2019年6月,国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发 [2019] 39号),颁布了《医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法》,表达了“加快形成全国统一的医疗保障标准化体系”,促进科学支付数据支付的具体规则。

4、2019年8月,国家医保局 人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(医保发〔2019〕46号),除了确定了“药品目录”本身,又进一步明确了目录内药品的支付制度,展示了立足顶层设计,致力建立科学支付规范支付标准化支付的目标和决定。其中强调:

1)、严格支付管理  参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药和生物制品)的通知》(国卫办医函〔2019〕558号)的要求,由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方,基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度,加强对医师开具处方资格的核定管理。强化落实医师处方权监管和不合理用药监管,使医保支付从定点支付向医师支付过度,从宏观把控,走向终端监管,为医师医保支付和医师信用评价体系的建立埋下伏笔。

2)、明确地方权限  各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。消化过程中,各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。 强化了统一管理的态势,为医保标准化数据广覆盖留下管理基础。

3)、做好落地实施  各省级医疗保障部门要及时按规定将《药品目录》内药品纳入当地药品集中采购范围,并根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况,及时更新完善信息系统药品数据库,建立完善全国统一的药品数据库,实现西药、中成药、中药饮片、医院制剂的编码统一管理。各统筹地区要结合《药品目录》管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等,完善智能监控系统,将定点医药机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。进一步强化了标准化监管和诊疗规范监管。

互联网大数据是国家互联网+监管的基础。医保总局立足数据标准化,强化政策许可下的数据支付监管,是深度落实互联网+监管。

互联网医院想获得医保支付的前提不仅仅是申请成为定点机构,更要在系统联通和数据规范上下功夫。互联网医院信息系统必须符合《医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法》,才能保证数据支付。尽快对标医保总局的数据规范是获得医保支付的重要契机。

三、互联网+医疗健康医保新规意义重大,但需透析规则,循规蹈矩,杨帆远航

互联网医院平台如何在医保新规下获取政策红利是一个值得深入研讨的问题。回顾医保总局一年来的行政理念,不难看出“三医联动、医保领航”的气象,这些政策的落地执行将对互联网医院的发展起到深远而直接的影响。管理者应清晰地看到营利契机,同时也要避开误区。抛开规则谈发展无异于放弃高速公路,在沼泽中谈目的地。

1、互联网医院实行分类管理、分级管理是医保定点机构管理政策的延续,鉴于民营医院发展的现状,互联网医院筹建者应优选公立医院作为依托机构。信息系统应符合医保标准化的需求。

2、互联网医疗服务项目准入管理强调了5项准入基本条件的“同时满足”。“五项条件同时满足”本质是核心诊疗的医保定义。用医保支付流程理解五项基本条件,可以解释为:一是医疗服务立项要行政准许,合规医院、合规医师;二是接诊病种为临床路径清晰、技术规范明确的常见病、慢性病;三是服务流程中医患间必须通过互联网技术直接沟通。虚假沟通、人机对话沟通可能不支付;四是服务结果应达到对诊断、治疗疾病具有实质性效果。不能简单地说进行指向性指导,应包含明确的指导建议和或电子处方;五是医疗服务标准应符合项目内涵,实现线下相同项目的功能;不能变换表述方式、拆分服务内涵、增加非医疗步骤。

五项基本条件不但是医疗项目准入的条件,也可能成为具体支付的判定标准,不满足以上条件,医保局完全可以用医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务不予支付。互联网医院管理者应明确哪些项目可报哪些项目不可报,在制作医院服务页面时及时优化服务流程和公示声明。

3、医保不支付的项目规定的较明确,如仅发生于医疗机构与医疗机构之间(医联体协作费)、医疗机构与其他机构之间(医疗资源协调费),不直接面向患者的服务(远程教育费);医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务(不符合五项基本条件的收费);以及非医务人员提供的服务,不作为医疗服务价格项目,包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。这里面要重点分清“非医务人员提供。也要搞清“医学指导、医学咨询、健康咨询”等咨询类服务和诊疗类服务的区别,重点是深度理解各省即将发布的具体办法。

4、不过公立医院、非公立医院医疗服务价格均可自主定价。价格实行市场调节,有助于提升了医师参加互联网服务的积极性和增加服务收益。互联网医院管理者应认真思考和评估服务定价对医师服务动力的引导作用。

互联网+医疗健康“三医联动”政策全放开是释放红利的信号,在各地具体政策没有落地之前,互联网医疗从业者应积极与三医联动的行政主管方深度沟通,逐步塑型业务模式、营利模式。在坚守“线上线下一致性”管理精髓中,不断突破制度壁垒,促进互联网医疗遍地开花。

相信有一天:所有的问诊和资源匹配都在网络平台上施行,网络平台成为分诊平台、分检平台、处方共享平台、药品配送平台、医疗健康大数据平台。互联网医疗成为民众获得健康的第一途径。

来源:健康界


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